El conflicto entre el Gobierno y las aseguradoras por la financiación del modelo Muface parecía cerrado después de que el Ejecutivo incrementara hasta un 41 %  las primas destinadas a la atención privada de los funcionarios.

Sin embargo, esta disputa parece no tener fin y, como apuntan diarios como El Economista o Eldiario.es, se ha trasladado ahora a los hospitales privados, que denuncian recibir solo un 3% de ese aumento, lo que ha provocado un notable malestar en el sector.

Un conflicto se cierra, otro se abre

La partida aprobada por el Gobierno (4.800 millones de euros) para garantizar la asistencia sanitaria privada de los funcionarios entre 2025 y 2027, supuso un récord histórico respecto al trienio anterior.

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Estas cifras, además, se han visto envueltas en una polémica en la cual se  ha señalado la presión de las aseguradoras, los constantes aumentos presupuestarios del Gobierno y el déficit acumulado según ASISA, Adeslas y DKV.

Si iben la aprobación de unos presupuestos mayores ha supuesto un razonable alivio para aseguradoras como Adeslas y Asisa, también ha generado dudas sobre la posibilidad de mantener activo el sistema (mucho más costoso que el SNS) y ha abierto otro frente con los proveedores de los servicios sanitarios: los hospitales y médicos reclaman recursos adicionales.

Falta de equidad

Los hospitales privados se sienten marginados por el acuerdo alcanzado. Según comentaba Carlos Rus, presidente de la Alianza para la Sanidad Privada Española (ASPE), las aseguradoras solo han ofrecido un incremento del 3 % en las tarifas, algo que consideran insuficiente dado el amplio aumento recibido estas compañías.

ASPE, que representa al 80 % del sector hospitalario privado español, sostiene que este pequeño incremento pone en riesgo la calidad asistencial, especialmente cuando las aseguradoras han recibido una mejora significativa en sus condiciones económicas.

¿El problema? En este caso, cada hospital negocia de forma individual con las aseguradoras, lo que fragmenta y debilita la negociación, así como dificulta alcanzar una solución global.

Desde las aseguradoras se ha argumentado que el incremento del 41 % de las primas debe servir para cubrir el déficit acumulado en años anteriores, durante los cuales han operado con pérdidas significativas. Adeslas y Asisa han recordado que ese aumento no puede ir íntegramente a hospitales y profesionales sin poner en riesgo la sostenibilidad del modelo.

De igual modo, cada aseguradora cuenta con sus propias particularidades: Asisa posee una red propia de hospitales que le permite optimizar costes, mientras que Adeslas cuenta con una base mucho más amplia de mutualistas, lo que le otorga poder en las negociaciones de tarifas.

Entre la mutua... y el hospital

La situación también afecta directamente a los médicos privados, quienes denuncian que la atención a los mutualistas sigue siendo considerablemente menos rentable que la atención privada ordinaria. Según datos de la Unión Médica Profesional (Unipromel), un médico recibe hasta un 30 % menos por atender a un mutualista frente a un paciente privado.

A la vez, las consultas privadas han disminuido hata un 90 % en los últimos años, lo que obliga a los médicos a trabajar para los grandes grupos hospitalarios. Una situación que ha llevado al cierre masivo de consultas privadas independientes, desplazando la atención hacia entidades como Asisa, Adeslas, Sanitas, Mapfre o DKV, que ahora también denuncian sufrir esta presión económica.

A su vez, todo ello contrasta con el incremento de presión en el Sistema Nacional de Salud (SNS) y las dificultades de equilibrar atención pública y privada. Por todo ello, el futuro inmediato se ve complicado: las negociaciones seguirán abiertas.

En este sentido, tanto los hospitales privados como los sanitarios mantienen una postura firme: el aumento recibido por las aseguradoras debe trasladarse proporcionalmente a quienes realmente prestan el servicio sanitario. Sin embargo, un consenso rápido resulta complicado.

El Gobierno podría verse obligado nuevamente a intervenir si la calidad asistencial para los mutualistas comienza a resentirse como consecuencia de estas disputas económicas internas del sector privado. Paradójicamente, después de los esfuerzos de la Sanidad Pública por estabilizar el sistema de mutualidades, podría ser el propio sector privado quien, incapaz de llegar a un acuerdo, termine comprometiendo su equilibrio desde dentro.

Aunque, a priori, cualquier empresa tiene que presentar trimestralmente el IVA, además de otros impuestos, existen una serie de actividades que la Ley establece como exentas de su pago, conforme al artículo 20 de la ley 37/1992 de 28 de diciembre del Impuesto sobre el Valor Añadido.

En concreto, hay siete grupos de actividades que, en la actualidad, no tienen que pagar IVA, aunque sí deben declararlo y emitir la factura correspondiente a sus clientes por los servicios prestados o los bienes entregados.

Enseñanza y formación

Se incluirán todos los servicios de enseñanza y formación, tanto en centros públicos como en centros privados. Sin embargo, hay algunas excepciones, como la educación a distancia, las autoescuelas o las clases particulares, entre otras.

Hospitalización y asistencia sanitaria

Tampoco tendrán que pagar IVA aquellos servicios relacionados con la hospitalización y asistencia sanitaria. En concreto, estas son las prestaciones de servicios de alimentación, alojamiento, quirófano, suministro de medicamentos y material sanitario y otros análogos prestados por clínicas, laboratorios, sanatorios y demás establecimientos de hospitalización y asistencia sanitaria.

Tampoco estará gravada la asistencia a personas físicas por profesionales médicos o sanitarios, cualquiera que sea la persona destinataria de dichos servicios ni las cirugías de estética, entre otras.

Actividades sociales, culturales y deportivas

Se incluyen todas aquellas prestaciones de servicios de asistencia social que sean efectuadas por entidades privadas de carácter social o de Derecho Público, como las siguientes:

Protección de la infancia y de la juventud

• Asistencia a la tercera edad.
• Educación especial y asistencia a personas con minusvalía.
• Asistencia a minorías étnicas.
• Asistencia a refugiados y asilados.
• Asistencia a transeúntes.
• Asistencia a personas con cargas familiares no compartidas.
• Acción social comunitaria y familiar.
• Asistencia a ex-reclusos.
• Reinserción social y prevención de la delincuencia.
• Asistencia a alcohólicos y toxicómanos.
• Cooperación para el desarrollo.

Servicios artísticos

Aquí se incluyen todos aquellos servicios profesionales ofrecidos por escritores, artistas plásticos, dibujantes, literatos y aquellos cuya contraprestación consista en derechos de autor. También es el caso de las colaboraciones periodísticas con medios impresos y de carácter periódico. Por tanto, la ley deja fuera de la exención los trabajos para medios online.

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Servicios inmobiliarios

También estarán exentos del pago del IVA los arrendamientos de viviendas y entrega de terrenos rústicos y no edificables. En este apartado se incluyen también las segundas y ulteriores entregas de edificaciones, que carecen de la obligación de tributar el IVA, ya que están gravados con el Impuesto de Transmisiones Patrimoniales.

Seguros y mediación financiera

Tanto las operaciones relacionadas con la contratación y prestación de seguros, reaseguros y capitalización así como los servicios de mediación para la consecución de dichas operaciones financieras están exentas de IVA.

Servicios de correos y postales

Por último, se consideran como exentas aquellas entregas de bienes o prestaciones de servicios que constituyan el servicio postal universal, siempre y cuando sean realizadas por el operador u operadores que se comprometen a prestar todo o parte del mismo. No obstante, esta exención no será de aplicación en aquellos servicios cuyas condiciones de prestación se negocien de manera individual.

En la situación econónica actual el número de autónomos que se desplazan para trabajar, bien sea a países de la UE o de fuera de ella, es cada vez mayor. Sin embargo, antes de dar el paso, existen circunstancias relativas a la asistencia sanitaria en el extranjero que es conveniente saber para no encontrarnos lejos y sin protección.

Lo primero a tener en cuenta es si el estado al que nos dirigimos pertenece a la Unión Europea. De no ser así, la única opción sería contratar un seguro de enfermedad y accidentes o, simplemente, abonar el coste de la asistencia en caso de necesitarla. Existen países de fuera de la UE que han firmado convenios con España en materia sanitaria. En estos casos habría que atenerse a lo pactado entre ambos.

La persona que ejerza normalmente una actividad por cuenta propia en un Estado miembro y que vaya a realizar una actividad similar en otro, seguirá sujeta a la legislación del primer Estado, a condición de que la duración previsible de esa actividad no exceda de veinticuatro meses. Se entiende que ejerce normalmente una actividad por cuenta propia si lleva de alta como autónomo un periodo mínimo de dos meses en el país de establecimiento.

Por lo tanto, el autónomo desplazado seguirá asegurado en el país de origen. Podrá obtener el reembolso de los gastos sanitarios, si los hubiera, recibiendo la misma asistencia que si estuviera en España. La solicitud de un desplazamiento deberá realizarse con anterioridad a la fecha de inicio del mismo mediante el modelo TA 203.

La legislación establece como condición el mantenimiento de las instalaciones en España que le permita a su regreso continuar con la actividad. El autónomo deberá seguir pagando las cotizaciones a la Seguridad Social en España, el IVA y los impuestos. También deberá demostrar con el contrato pertinente la realidad de la actividad que va a desempeñar durante el desplazamiento.

Si el desplazamiento durara más de dos años, podrá optar por darse de alta en en la Seguridad Social del país de destino y pagar las cotizaciones. De lo contrario tendrá que estar sin trabajar un mínimo de dos meses. Si el trabajo no se hubiera terminado debido a circunstancias imprevistas (enfermedad, condiciones meteorológicas, retrasos en los envíos, etc.), podrá solicitar una prórroga del periodo inicial de desplazamiento hasta que terminar sin necesidad de cumplir los dos meses de interrupción.

Si desde el principio sabemos que vamos a trabajar en el extranjero más de 2 años, puedemos solicitar una exención que nos permita seguir de alta en la seguridad social del propio país durante todo el periodo. Estas exenciones deben recibir el visto bueno de la administración competente de cada país interesado y solo valen para un periodo determinado.

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Dentro de las legislaciones complejas, antiguas, obsoletas y remezcladas nos encontramos con todas las normas que regulan a la Seguridad Social y a las prestaciones sanitarias. Es tal la mezcla legal que se tiene en toda la legislación existente, que no queda claro el derecho a la sanidad y a la prestación sanitaria universal que se define dentro de la Ley General de la Seguridad Social.

No queda claro porque dentro de todas estas leyes, existen casos que regulan los supuestos de beneficiarios de la prestación sanitaria y cuáles son los cauces legales para recibir este derecho. Este maremagnum legal, que a priori no parece trascendente para los autónomos, lo es y mucho dado que un autónomo, en principio pierde el derecho a la asistencia sanitaria a los 90 días de causar baja en el régimen de autónomos y no darse el alta en ningún otro régimen de la Seguridad Social. ¿Es esto posible?

Tal cual está estipulado en la legislación vigente, si ocurren estas pérdidas de prestaciones, en el mismo procedimiento de baja de cobertura se genera el alta a la prestación de asistencia universal, pero lo que no es de recibo que tengamos consagrado un derecho universal para todas las personas que residen en España, sean nacionales o extranjeros y que por fallas en la legislación, se tenga que articular un sistema paralelo para recuperar la asistencia sanitaria si un autónomo lleva más de tres meses de baja.

El problema de fondo que se origina con todo esta normativa, sería el alcance real de una prestación sanitaria universal y el hipotético abuso de los derechos sobre el sistema que se puede originar al gozar de un sistema sanitario casi totalmente gratuito (salvo medicamentos). Tengamos en cuenta que la prestación sanitaria está transferida a las CCAA y cada una de ellas articula sistemas de financiación mixtos con la dotación estatal de los Presupuestos Generales.

No obstante, si algún autónomo se encuentra en una hipotética situación de pérdida de prestación debe saber que basta con cursar su solicitud frente al INSS para que en muy poco tiempo vuelva a contar como afiliado de pleno derecho al sistema sanitario y pueda contar con la cobertura sanitaria universal que gozamos todos las personas que residimos en España.

Si alguien quiere comprender todo el entramado jurídico que se describe con la prestación sanitaria y cómo se ha desvinculado la financiación sanitaria de las arcas públicas, basta con que se lea este extenso artículo de Noticias Jurídicas al respecto.

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